Грудное вскармливание
является оптимальным для здоровья как
матерей, так и детей. Нет необходимости
подавлять выделение грудного молока
после родов, за исключением особых
ограниченных случаев, например,
мертворождения или поздних выкидышей.
В любом случае лекарства, подавляющие
лактацию, не нужны. Если женщина не
кормит грудью, то молоко исчезает само
по себе в течение нескольких дней.
В июне 1989 г. консультативный
Комитет при FDA США принял решение, что
лекарства, используемые для подавления
лактации, в целом были неэффективными,
так как не предупреждали лактацию, а
просто задерживали ее и сопровождались
ненужным риском. Комитет рекомендовал
убрать показание "подавление
послеродовой лактации" для этих
лекарств. Все фирмы сделали это, за
исключением Sandoz, чей продукт Парлодель
(бромокриптин) широко использовался в
США.
Между 1980 и 1994 гг. поступило
531 сообщение о неблагоприятных реакциях
после использования бромокриптина
женщинами в возрасте 15-40 лет, включая
32 смертельных случая в результате
инсульта, припадков, сердечных приступов
и гипертонии. По мнению FDA, "Учитывая
ограниченную пользу от применения
бромокриптина для предупреждения
лактации, и эффективность консервативного
лечения (такого, как бинтование груди
с использованием легких анальгетиков
или без них) при отсутствии серьезных
побочных эффектов, неприемлем риск
серьезных неблагоприятных реакций,
который бромокриптин может вызвать у
женщины в послеродовой период." [23]
В августе 1994 г. организация
"Гражданская группа" [Public Citizen],
выступающая в интересах потребителей,
и Национальная сеть в защиту здоровья
женщин [National Women's Health Network] возбудили иск
против FDA, обвиняя его в пятилетней
задержке с запретом этого показания. В
ответ FDA объявило, что предпримет
регламентирующие действия, и Sandoz быстро
изъяла это показание в США и Канаде.
Однако фирма продолжала продавать
бромокриптин для подавления лактации
во всех остальных странах, ссылаясь на
"необоснованную критику" как на
причину отзыва этого показания в Северной
Америке [24]. Впоследствие FDA своим решением
действительно изъяла это показание в
1995 г., указывая, что "нет доказательств
безопасности бромокриптина для
предотвращения физиологической лактации"
[25]. В 1994 г. Sandoz в Пакистане рекламировал
бромокриптин для подавления лактации,
утверждая, что лекарство является
"негормональным, безопасным и не
несет риска тромбоэмболии...", и
рекомендуя подавлять лактацию, если
ребёнок болен или родился недоношенным
[26], что "противоречит современному
отношению ВОЗ к грудному вскармливанию".
[27]
Южная Корея запретила
это показание в декабре 1994 г., после
того, как поступил сигнал от корейской
организации "Союз граждан для защиты
потребителей" [Citizen's Alliance for Consumer
Protection] об изъятии показания в США.
Некоторые другие регламентирующие
органы заявили в 1994 г., что рассматривают
возможные действия. Бромокриптин показал
себя полезным для других целей, например,
при болезни Паркинсона или акромегалии,
но нельзя дольше оправдывать его
использование для подавления лактации,
как и использование таких же опасных
эстрогенов, на смену которым он пришел.
Условия, при которых
могут использоваться лекарства.
Имеется 4 основных типа
условий, которые являются причиной
частого приема лекарств при беременности
или незадолго до нее. Эти условия
следующие:
бесплодие, когда
лекарства могут приниматься для
стимулирования овуляции;
острые состояния,
возникающие во время беременности (боль
и жар, инфекции, кашель и насморк) или
хронические состояния, не связанные с
беременностью (астма, эпилепсия, диабет);
условия, типично
связанные с беременностью (тошнота по
утрам, гипертония, анемия);
осложнения при
беременности и родах (угроза выкидыша,
преждевременные роды, токсикоз, боль
при родах).
Лекарства от бесплодия.
В лечении женского
бесплодия лекарства полезны только
тогда, когда оно вызвано дефицитом
какого-то гормона, препятствующего
овуляции. Это является причиной бесплодия
в меньшинстве случаев. ВОЗ отмечает,
что одна треть всех случаев бесплодия
пар вызвана какой-то аномалией у мужчины.
У женщин самой распространенной причиной
бесплодия является повреждение маточных
труб вследствие инфекции [28]. В развивающихся
странах бесплодие у женщин в 50-80% случаев
обусловлено инфекциями репродуктивных
путей [29]. Даже если для стимулирования
овуляции показаны лекарства, вероятность
наступления беременности не превышает
30% от всех случаев [30]. Если беременность
наступит, более вероятны многоплодные
роды [31].
Serono рекламирует два
лекарства, «откликаясь на проблему
бесплодия», не указывая конкретных
показаний; QIMP, Пакистан.
Основными лекарствами
для использования в этих случаях являются
цитрат кломифена, фолликулостимулирующий
гормон (ФСГ), человеческий менопаузный
гонадотропин (ЧМГ) и человеческий
хорионический гонадотропин (ЧХГ), иногда
- в комбинации. Как и со всеми лекарствами,
принимаемыми около времени зачатия,
теоретически существует вероятность
причинить вред плоду [32]. Однако влияние
кломифена на ранней стадии созревания
плода "непонятно", и следует
исключить беременность до начала его
использования [33]. Особое беспокойство
выражается по поводу структурного
сходства между кломифеном и
диэтилстильбэстролом (ДЭС). Некоторые
экспериментальные исследования показали,
что кломифен в высоких дозах может
привести к изменениям в вагинальных
тканях плода, подобные тем, какие вызывает
использование ДЭС. Кломифен может давать
тератогенный эффект, если принять его
непосредственно перед зачатием, так
как метаболиты лекарства могут все еще
присутствовать в ранние сроки беременности
[34]. Также имеются данные об аномалиях
у детей, которые родились у женщин, по
неосторожности принявших кломифен во
время первых шести недель после зачатия
[35]. Еще одной причиной для беспокойства
является риск рака яичников у женщин,
принимающих кломифен или гонадотропины
(см. вставку ниже).
Лекарства от бесплодия
и рак яичников: повод для беспокойства?
В апреле 1993 г. The Lancet
опубликовал сообщение о возможной связи
между использованием лекарств для
лечения бесплодия и развитием рака
яичников. Голландские исследователи
сообщили, что у 12 из 5250 женщин, леченных
цитратом кломифена и/или гонадотропинами,
появились гранулезоклеточные опухоли
- форма рака яичников. Женщины были в
возрасте от 25 до 38 лет. Половина из них
обратились за лечением потому, что после
использования оральных контрацептивов
у них появились симптомы аменореи.
Хотя авторы заявили,
что они не могли "доказать существование
причинно-следственной связи", так
как число исследованных женщин было
небольшим для такой редкой формы рака,
они указали, что выявленный уровень
заболеваемости раком яичников был
гораздо выше, чем можно было ожидать в
этой возрастной группе. Они призвали
быть осторожными при назначении
препаратов, стимулирующих деятельность
яичников.
Голландское Общество
акушерства и гинекологии, по-видимому,
пришло к другим заключениям. Профессор
гинекологии др. Х. Эверс [H. Evers] после
опубликования отчета выступил как
выразитель официального мнения Общества.
В комментариях, появившихся в местной
газете он отметил, что "для беспокойства
нет причины." Он сказал, что "десятки
миллионов женщин во всем мире лечились
этими гормонами. Меня утешает мысль,
что в такой большой группе никто никогда
не отмечал развития этого вида рака...
эти исследователи, по- видимому, обнаружили
несколько пациенток с гранулезоклеточными
опухолями. Они продолжили поиск, и из
группы в 5250 человек они выбрали этих
12. В этом исследовании не участвовали
гинекологи, которые, возможно, лечили
тысячи женщин с помощью гормонов и не
обнаружили гранулезоклеточной опухоли.
Нет, оснований для беспокойства нет."
|